THOÁT VỊ CUỐNG RỐN VÀ HỞ THÀNH BỤNG BẨM SINH

I. ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị cuống rốn và hở thành bụng là cấp cứu ngoại khoa do một phần ruột và các tạng trong bụng, từ thời kỳ bào thai hoặc chu sinh thoát ra chân cuống rốn hoặc chỗ thành bụng bị hở, ra ngoài ổ bụng. Biến chứng nặng gây mất nước, rối loạn điện giải, nhiễm khuẩn ổ bụng, hoại tử phần ruột ở ngoài ổ bụng.

● Thoát vị cuống rốn: ruột hoặc các tạng trong ổ bụng chui qua chân cuống rốn vào túi chứa là phúc mạc và màng nối, cuống rốn ở ngay trên đỉnh khối

thoát vị. Tỉ lệ 1/6.000 trẻ sinh sống Thoát vị cuống rốn nhỏ khi đường kính < 2,5 cm; trung bình 2,5 - 5 cm; lớn > 5 cm.

● Hở thành bụng: khiếm khuyết cơ mặt trước thành bụng (thường kích thước từ 2 - 3 cm) làm dạ dày, ruột, gan (rất hiếm) thoát ra ngoài nằm cạnh rốn,

không có túi chứa. Tỉ lệ 1/15.000 - 30.000 trẻ sinh sống. Thoát vị cuống rốn thường kèm theo các dị tật khác tỉ lệ cao 30-75% như hội chứng Down, tim bẩm sinh, teo ruột non, ngược lại hở thành bụng hiếm kết hợp dị tật bẩm sinh khác, tỉ lệ 5 - 10%.

Tiên lượng sống cao 70% nếu không có kèm tim bẩm sinh.

II. CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ CUỐNG RỐN VÀ HỞ THÀNH BỤNG BẨM SINH

a. Khám lâm sàng

● Chẩn đoán tiền sản dựa vào siêu âm.

● Tổn thương bụng là thoát vị cuống rốn, đã vỡ hay chưa hoặc hở thành bụng.

● Đặc điểm của hở thành bụng (giúp phân biệt với thoát vị cuống rốn).

- Cuống rốn ở bên trái nằm cạnh khối thoát vị, ngăn cách nhau bởi cầu da.

- Không có túi.

- Ruột non thoát vị, rất hiếm khi thấy thoát vị của 1 phần gan.

- Các quai ruột thoát vi thường dày dính, được bao phủ bởi 1 lớp nhầy.

- Ruột bị thoát vị thường bị nhồi máu hoặc kèm bất sản ruột hơn là thoát vị cuống rốn.

- ít gặp những dị tật bẩm sinh quan trọng kết hợp khác.

- Xoang bụng phát triển hơn so với những trường hợp thoát vị cuống rốn lớn.

● Tìm dị tật phối hợp, đặc biệt chú ý tim bẩm sinh.

b. Xét nghiệm

● CTM, Hct, tiểu cầu đếm, TS – TC.

● Đường huyết.

● Khí máu để chỉnh toan chuyển hóa.

● Siêu âm tim, bụng, não để tìm dị tật phối hợp.

● X-quang ngực khi có suy hô hấp.

III. ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ CUỐNG RỐN VÀ HỞ THÀNH BỤNG BẨM SINH

Nguyên tắc điều trị:

● Chuyển viện sớm đến bệnh viện có phẫu thuật nhi.

● Hồi sức hô hấp.

● Nhịn ăn.

● Che phủ khối thoát vị tạm thời trước phẫu thuật.

● Giữ ẩm tránh hạ thân nhiệt.

● Phẫu thuật phục hồi thành bụng sớm.

● Dinh dưỡng đường tĩnh mạch.

1. Điều trị ban đầu tại y tế cơ sở trước chuyển viện

● Hỗ trợ hô hấp: Oxy canuyn giữ SaO2 90 – 96%.

● Nằm đầu cao.

● Phủ khối thoát vị tránh vỡ túi chứa thoát vị, tránh nhiễm khuẩn và hoại tử ruột:

- Hở thành bụng:

+ Phủ bên ngoài bằng nylon (có thể dùng túi chứa nước tiểu vô trùng

hoặc bằng màng phủ PVC dùng che thực phẩm).

+ Đắp gạc vô khuẩn tẩm Natriclorua 9%o lên khối thoát vị: Hiện không

còn áp dụng.

- Thoát vị rốn:

+ Đắp gạc vô khuẩn khô.

+ Sau đó phủ bên ngoài bằng nylon (tương tự hở thành bụng).

● Nhịn ăn.

● Đặt sonde dẫn lưu và hút liên tục để tránh căng hơi ruột.

● Truyền dịch, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, toan kiềm.

● Điều trị hạ đường huyết.

● Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 TM.

● Vitamin K1.

● Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt.

Chuyển ngay đến bệnh viện có chuyên khoa phẫu thuật sơ sinh, không theo tuyến.

2. Điều trị bảo tồn

Thoát vị rốn. Phương pháp Grob (1957): dùng dung dịch Mercurochrome 0,5% pha trong cồn 65% đắp mỗi giờ 1 lần trong 48 giờ đầu tiên, sau đó giảm còn 1 lần/ngày cho đến khi khối lành sẹo.

Chỉ định điều trị bảo tồn:

● Khối thoát vị rất lớn còn nguyên màng bọc và bị đe dọa tính mạng bởi các dị tật quan trọng khác.

● Các dị tật khác có thể gây biến chứng cho việc phẫu thuật.

● Dị tật bẩm sinh nặng có thể tử vong khi phẫu thuật.

3. Điều trị phẫu thuật

3.1. Hồi sức trước mổ

a. Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ

● Đường kính khối thoát vị hoặc phần tạng sa ra ngoài so với kích thước ổ bụng.

● Cân nặng.

● Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, nhịp thở.

● Nhiễm trùng.

● Dị tật kèm theo.

b. Hồi sức trước mổ

● Thoát vị cuống rốn không cần mổ cấp cứu ngoại trừ trường hợp bị vỡ, trong khi đó hở thành bụng cần mổ cấp cứu.

● Tẩm gạc bằng Normal saline ấm, vô trùng đắp lên khối thoát vị và băng kín.

Hiện không còn áp dụng.

● Dẫn lưu dạ dày và hút liên tục để giảm căng hơi ruột.

● Tiếp tục điều trị:

- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 TM.

- Truyền dịch: ở trẻ có dấu hiệu mất nước điện giải dextrsose 5% pha với NaCl 0,45% tốc độ 10 - 15 ml/kg/giờ ở những giờ đầu, sau đó điều chỉnh

tốc độ tùy độ mất nước.

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, toan kiềm.

- Hạ đường huyết,Vitamin K1.

● Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt.

3.2. Phẫu thuật

a. Phục hồi thành bụng 1 thì: khi không có cản trở hô hấp, hồi lưu tĩnh mạch hoặc cản trở cung cấp máu cho ruột.

Chỉ định:

● Hở thành bụng: trong đa số các trường hợp.

● Thoát vị cuống rốn: kích thước nhỏ và trung bình.

Đo áp lực ổ bụng khi đóng ổ bụng:

● Đo áp lực ổ bụng gián tiếp bằng cách đo áp lực bàng quang.

● Áp lực ổ bụng > 20 cmH2O:

- Nguy cơ chèn ép ổ bụng, giảm máu nuôi cơ quan, bung thành bụng.

- Dùng tấm ghép (silastic) hoặc SILO treo khối thoát vị.

b. Phục hồi thành bụng 2 thì

● Chỉ định:

- Thoát vị cuống rốn kích thước to > 8 cm.

- Áp lực ổ bụng > 20 cmH2O.

● Phẫu thuật Gross: màng ối được bao phủ bởi 1 mảnh da rộng và di động.

● Phủ khối thoát vị bằng 1 tấm ghép (silastic) hoac treo khối thoát vị với Silo.

● Sau 1 - 2 tuần sẽ may đóng thành bụng sau khi khối thoát vị đã vào ổ bụng.

3.3. Hồi sức sau mổ

3.3.1. Công việc khi tiếp nhận bệnh từ phòng mổ

● Phương pháp mổ: đưa tạng vào ổ bụng, khâu phục hồi thành bụng có hay không có miếng silastic.

● Tai biến trong phẫu thuật.

● Các bệnh lý kèm theo.

3.3.2. Hồi sức sau mổ

a. Xử trí ban đầu

● Nằm đầu cao.

● Hỗ trợ hô hấp:

- Cần thở máy, vì khi đóng bụng gây chèn ép cơ hoành.

- Thời gian thở máy trong hở thành bụng và thoát vị cuống rốn là vài giờ hoặc 24 - 48 giờ đầu.

- Sau thở máy bệnh nhân cần thở NCPAP.

● Điều trị sốc nếu có.

● Duy trì thân nhiệt.

● Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 3 TM.

● Nhịn ăn dẫn lưu dạ dày, thông hậu môn.

● Xét nghiệm: Hct, ion đồ.

● Truyền dịch: Dextrose 10% trong 0,2% natri clorua, Kali chlorua. Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, toan kiềm.

b. Xử trí về sau

● Dinh dưỡng:

- Nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn: tất cả bệnh nhân phải được nuôi ăn tĩnh mạch do bụng căng, chậm nhu động ruột, liệt ruột.

- Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trong hở thành bụng trung bình 7 - 10 ngày, thoát vị rốn 2-4 ngày.

- Khi sonde dạ dày ra ít dịch trong thì bắt đầu cho ăn qua đường tiêu hóa tăng dần.

● Tiếp tục kháng sinh TM từ 7-10 ngày.

IV. THEO DÕI

● Dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, nhất là lượng nước tiểu.

● Đường huyết, đạm máu, ion đồ, BUN, Creatinin/máu.

● Áp lực bàng quang nếu có.

● Biến chứng:

- Chèn ép ổ bụng: bụng căng, chi dưới lạnh, phù, tím do thiếu máu nuôi.

- Nhiễm trùng vết mổ.

- Tắc ruột, thủng ruột (do thiếu máu cục bộ gây hoại tử ruột).h